一：參保對(duì)象與繳費(fèi)

參保居民按本暫行辦法繳納的居民醫(yī)保費(fèi)，在享受醫(yī)保待遇前按下列規(guī)定以年度一次性征繳，所繳費(fèi)用在享受待遇期（1月1日～12月31日）內(nèi)不予退回。

　?。ㄒ唬┰谛W(xué)生在每年12月20日前由所在學(xué)校負(fù)責(zé)其參（續(xù)）保登記、費(fèi)用代收代繳和證卡購領(lǐng)等工作。其中，高等院校、科研院所的學(xué)生參保繳費(fèi)可逐年繳納，也可按學(xué)制一次性繳納。對(duì)于一次性繳費(fèi)的，在繳費(fèi)期間如遇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高或降低，費(fèi)用不再補(bǔ)繳或退還。

　　參保學(xué)生當(dāng)年繳費(fèi)后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇期內(nèi)享受本規(guī)定的醫(yī)療保障待遇。首次辦理參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保障待遇從當(dāng)年9月1日起享受。

　?。ǘ┦袇^(qū)戶籍的其他參保人員在每年9月1日至12月20日由戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所（或村委、社區(qū)）負(fù)責(zé)其參（續(xù)）保登記、費(fèi)用代收代繳和證卡購領(lǐng)等工作。參保繳費(fèi)后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇期內(nèi)享受本規(guī)定的醫(yī)療保障待遇。

　  新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的失業(yè)人員從失業(yè)或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿之日起，90天內(nèi)到本人戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所（或村委、社區(qū)）辦理繳費(fèi)手續(xù)。當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇為：6月30日前辦理繳費(fèi)手續(xù)的（新生兒為之前出生的），繳納全年費(fèi)用，其待遇從當(dāng)年1月1日起享受；6月30日后辦理繳費(fèi)手續(xù)的（新生兒為之后出生的），繳納半年費(fèi)用，其待遇從當(dāng)年7月1日起享受。

　　參保人員未按本條規(guī)定辦理參保繳費(fèi)的，當(dāng)年不再辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

參保人員未按本暫行辦法第十二條參保繳費(fèi)，以后參（續(xù)）保繳費(fèi)的，應(yīng)從醫(yī)保待遇期計(jì)算之日起實(shí)行3個(gè)月免責(zé)期，免責(zé)期內(nèi)不享受居民醫(yī)保待遇。

二：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定手續(xù)

參保居民首次參保登記時(shí)，應(yīng)在定點(diǎn)服務(wù)中心范圍內(nèi)就近（戶籍所在地或居住地）選擇一所個(gè)人約定的定點(diǎn)服務(wù)中心，年內(nèi)不得變更。下一年度需要變更的，應(yīng)在當(dāng)年10月1日至12月20日期間，攜《社會(huì)保障市民卡》（以下簡稱《市民卡》）、《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》到需要重新約定的定點(diǎn)服務(wù)中心辦理相關(guān)手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，個(gè)人約定服務(wù)中心不變。

三：醫(yī)療待遇

項(xiàng)目分類		社區(qū)	市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院		市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院		無錫市外醫(yī)院		備注
		首診	轉(zhuǎn)診	未轉(zhuǎn)診	轉(zhuǎn)診	未轉(zhuǎn)診	轉(zhuǎn)診	未轉(zhuǎn)診	1、轉(zhuǎn)診由轉(zhuǎn)出單位確定限額，超出限額由個(gè)人承擔(dān) 2、報(bào)銷比例不包含自費(fèi)部分
住院	基金支付比例	90%	75%	37.50%	65%	32.50%	55%	27.50%
	起始費(fèi)/次.元（少兒）	200	300	600	300	600	300	600
	起始費(fèi)/次.元（成人）	200	600	1200	600	1200	600	1200
	分娩醫(yī)療費(fèi)	制度內(nèi)可報(bào)銷費(fèi)用3000元，按住院報(bào)銷
產(chǎn)前檢查費(fèi)		限額600元，與住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算
門診	基金支付比例	50%	40%	20%	40%	20%	40%	20%	一年內(nèi)限800元以下按比例報(bào)銷

四：參保居民就診

參保居民患病（包括住院分娩，急癥除外）應(yīng)持本人《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》和《市民卡》（領(lǐng)卡前除外），在個(gè)人約定服務(wù)中心就醫(yī)；現(xiàn)有的診療項(xiàng)目、醫(yī)療技術(shù)不能提供服務(wù)的，本人或家屬持上列證、卡（領(lǐng)卡前除外）到個(gè)人約定服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后（有效期3天），可在市內(nèi)或市外具有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；未經(jīng)約定服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的，居民醫(yī)保基金支付比例減半執(zhí)行。

五：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1、普通門診和住院：參保居民在約定服務(wù)中心就醫(yī)，或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市其他醫(yī)院就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用使用市民卡結(jié)算，其中由個(gè)人承擔(dān)的，現(xiàn)金支付，其余費(fèi)用由社保中心與服務(wù)中心或醫(yī)院結(jié)算，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人員用現(xiàn)金支付后回約定的服務(wù)中心按規(guī)定結(jié)報(bào)。

2、急癥就醫(yī)：參保居民在本市或外地（境內(nèi)）遇有急癥，可到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。不滿3周歲的參保少兒，可到個(gè)人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。如在市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需在入院后3天內(nèi)按上款辦法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

特殊門診費(fèi)用的結(jié)報(bào)規(guī)定

參保居民在門診進(jìn)行血友病、再生障礙性貧血、丙型肝炎、精神病、惡性腫瘤化療、放療和重癥尿毒癥透析以及器官移植抗排異的藥物治療的由居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用（即特殊門診費(fèi)用），由本人墊付后，持本人《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》和《市民卡》、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)和有效票據(jù)，到約定的服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷。

參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定結(jié)算：

　　（一）參保居民在個(gè)人約定服務(wù)中心或轉(zhuǎn)診至市區(qū)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用（門診特殊病種治療除外），均使用本人《市民卡》結(jié)算，按規(guī)定由居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由市社保中心與個(gè)人約定服務(wù)中心或轉(zhuǎn)診指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余費(fèi)用由個(gè)人支付。

　?。ǘ┫铝星闆r發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，由本人現(xiàn)金墊付后，持《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《市民卡》、出院小結(jié)（住院治療）、費(fèi)用明細(xì)和有效票據(jù)等資料，到個(gè)人約定服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷：

　　1.領(lǐng)取《市民卡》前就醫(yī)的；

　　2.按十五條規(guī)定急癥、不滿3周歲少兒和在外地（境內(nèi)）就醫(yī)的；

　　3.門診特殊病種治療的；

　　4.住院分娩的；

　　5.未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)就醫(yī)的。

　　當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷期限為次年3月底前，超過此期限的不予報(bào)銷。

（三）對(duì)于參保居民需要跨年度住院治療的，應(yīng)在醫(yī)保待遇結(jié)算年度的12月31日辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，次年繼續(xù)參保繳費(fèi)的，跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費(fèi)用按照新的結(jié)算年度進(jìn)行結(jié)算，本次結(jié)算不再支付居民醫(yī)保基金住院起付費(fèi)用，直接按規(guī)定由居民醫(yī)保基金按比例支付。