一:參保對(duì)象與繳費(fèi)
參保居民按本暫行辦法繳納的居民醫(yī)保費(fèi),在享受醫(yī)保待遇前按下列規(guī)定以年度一次性征繳,所繳費(fèi)用在享受待遇期(1月1日~12月31日)內(nèi)不予退回。
?。ㄒ唬┰谛W(xué)生在每年12月20日前由所在學(xué)校負(fù)責(zé)其參(續(xù))保登記、費(fèi)用代收代繳和證卡購領(lǐng)等工作。其中,高等院校、科研院所的學(xué)生參保繳費(fèi)可逐年繳納,也可按學(xué)制一次性繳納。對(duì)于一次性繳費(fèi)的,在繳費(fèi)期間如遇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高或降低,費(fèi)用不再補(bǔ)繳或退還。
參保學(xué)生當(dāng)年繳費(fèi)后,在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇期內(nèi)享受本規(guī)定的醫(yī)療保障待遇。首次辦理參保繳費(fèi)的,其醫(yī)療保障待遇從當(dāng)年9月1日起享受。
?。ǘ┦袇^(qū)戶籍的其他參保人員在每年9月1日至12月20日由戶籍所在街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障所(或村委、社區(qū))負(fù)責(zé)其參(續(xù))保登記、費(fèi)用代收代繳和證卡購領(lǐng)等工作。參保繳費(fèi)后,在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇期內(nèi)享受本規(guī)定的醫(yī)療保障待遇。
新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的失業(yè)人員從失業(yè)或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿之日起,90天內(nèi)到本人戶籍所在街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障所(或村委、社區(qū))辦理繳費(fèi)手續(xù)。當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇為:6月30日前辦理繳費(fèi)手續(xù)的(新生兒為之前出生的),繳納全年費(fèi)用,其待遇從當(dāng)年1月1日起享受;6月30日后辦理繳費(fèi)手續(xù)的(新生兒為之后出生的),繳納半年費(fèi)用,其待遇從當(dāng)年7月1日起享受。
參保人員未按本條規(guī)定辦理參保繳費(fèi)的,當(dāng)年不再辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
參保人員未按本暫行辦法第十二條參保繳費(fèi),以后參(續(xù))保繳費(fèi)的,應(yīng)從醫(yī)保待遇期計(jì)算之日起實(shí)行3個(gè)月免責(zé)期,免責(zé)期內(nèi)不享受居民醫(yī)保待遇。
二:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定手續(xù)
參保居民首次參保登記時(shí),應(yīng)在定點(diǎn)服務(wù)中心范圍內(nèi)就近(戶籍所在地或居住地)選擇一所個(gè)人約定的定點(diǎn)服務(wù)中心,年內(nèi)不得變更。下一年度需要變更的,應(yīng)在當(dāng)年10月1日至12月20日期間,攜《社會(huì)保障市民卡》(以下簡稱《市民卡》)、《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》到需要重新約定的定點(diǎn)服務(wù)中心辦理相關(guān)手續(xù);未辦理變更手續(xù)的,個(gè)人約定服務(wù)中心不變。
三:醫(yī)療待遇
項(xiàng)目分類 | 社區(qū) | 市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院 | 市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 | 無錫市外醫(yī)院 | 備注 | ||||
首診 | 轉(zhuǎn)診 | 未轉(zhuǎn)診 | 轉(zhuǎn)診 | 未轉(zhuǎn)診 | 轉(zhuǎn)診 | 未轉(zhuǎn)診 | 1、轉(zhuǎn)診由轉(zhuǎn)出單位確定限額,超出限額由個(gè)人承擔(dān) 2、報(bào)銷比例不包含自費(fèi)部分 | ||
住院 | 基金支付比例 | 90% | 75% | 37.50% | 65% | 32.50% | 55% | 27.50% | |
起始費(fèi)/次.元(少兒) | 200 | 300 | 600 | 300 | 600 | 300 | 600 | ||
起始費(fèi)/次.元(成人) | 200 | 600 | 1200 | 600 | 1200 | 600 | 1200 | ||
分娩醫(yī)療費(fèi) | 制度內(nèi)可報(bào)銷費(fèi)用3000元,按住院報(bào)銷 | ||||||||
產(chǎn)前檢查費(fèi) | 限額600元,與住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算 | ||||||||
門診 | 基金支付比例 | 50% | 40% | 20% | 40% | 20% | 40% | 20% | 一年內(nèi)限800元以下按比例報(bào)銷 |
四:參保居民就診
參保居民患病(包括住院分娩,急癥除外)應(yīng)持本人《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》和《市民卡》(領(lǐng)卡前除外),在個(gè)人約定服務(wù)中心就醫(yī);現(xiàn)有的診療項(xiàng)目、醫(yī)療技術(shù)不能提供服務(wù)的,本人或家屬持上列證、卡(領(lǐng)卡前除外)到個(gè)人約定服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后(有效期3天),可在市內(nèi)或市外具有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);未經(jīng)約定服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的,居民醫(yī)保基金支付比例減半執(zhí)行。
五:醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
1、普通門診和住院:參保居民在約定服務(wù)中心就醫(yī),或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市其他醫(yī)院就醫(yī)的,其醫(yī)療費(fèi)用使用市民卡結(jié)算,其中由個(gè)人承擔(dān)的,現(xiàn)金支付,其余費(fèi)用由社保中心與服務(wù)中心或醫(yī)院結(jié)算,經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就醫(yī)的,其醫(yī)療費(fèi)用由參保人員用現(xiàn)金支付后回約定的服務(wù)中心按規(guī)定結(jié)報(bào)。
2、急癥就醫(yī):參保居民在本市或外地(境內(nèi))遇有急癥,可到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。不滿3周歲的參保少兒,可到個(gè)人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。如在市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需在入院后3天內(nèi)按上款辦法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
特殊門診費(fèi)用的結(jié)報(bào)規(guī)定
參保居民在門診進(jìn)行血友病、再生障礙性貧血、丙型肝炎、精神病、惡性腫瘤化療、放療和重癥尿毒癥透析以及器官移植抗排異的藥物治療的由居民醫(yī)?;鹬Ц兜馁M(fèi)用(即特殊門診費(fèi)用),由本人墊付后,持本人《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證》和《市民卡》、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)和有效票據(jù),到約定的服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷。
參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定結(jié)算:
(一)參保居民在個(gè)人約定服務(wù)中心或轉(zhuǎn)診至市區(qū)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用(門診特殊病種治療除外),均使用本人《市民卡》結(jié)算,按規(guī)定由居民醫(yī)?;鹬Ц兜馁M(fèi)用,由市社保中心與個(gè)人約定服務(wù)中心或轉(zhuǎn)診指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,其余費(fèi)用由個(gè)人支付。
?。ǘ┫铝星闆r發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由居民醫(yī)?;鹬Ц兜?,由本人現(xiàn)金墊付后,持《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《市民卡》、出院小結(jié)(住院治療)、費(fèi)用明細(xì)和有效票據(jù)等資料,到個(gè)人約定服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷:
1.領(lǐng)取《市民卡》前就醫(yī)的;
2.按十五條規(guī)定急癥、不滿3周歲少兒和在外地(境內(nèi))就醫(yī)的;
3.門診特殊病種治療的;
4.住院分娩的;
5.未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)就醫(yī)的。
當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷期限為次年3月底前,超過此期限的不予報(bào)銷。
(三)對(duì)于參保居民需要跨年度住院治療的,應(yīng)在醫(yī)保待遇結(jié)算年度的12月31日辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù),次年繼續(xù)參保繳費(fèi)的,跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費(fèi)用按照新的結(jié)算年度進(jìn)行結(jié)算,本次結(jié)算不再支付居民醫(yī)保基金住院起付費(fèi)用,直接按規(guī)定由居民醫(yī)保基金按比例支付。